Errori Medici: Le Conseguenze di Eventi che Non Dovrebbero Accadere
Recentemente, un uomo di 70 anni dell’Alabama è deceduto in un ospedale in Florida a causa di un tragico errore chirurgico: un chirurgo ha rimosso erroneamente il fegato anziché la milza. Questo tipo di errore è noto come “never event” (evento che non dovrebbe mai accadere) e rappresenta una delle problematiche più gravi nel settore della sanità. Sebbene tali eventi siano rari, quando si verificano possono avere conseguenze devastanti per i pazienti e le loro famiglie.
Cosa Sono gli Eventi “Never Event”?
Gli eventi “never event” si riferiscono a errori medici che non dovrebbero mai verificarsi. Questi includono operazioni effettuate sul lato sbagliato del corpo, l’impianto di protesi errate (come nel caso delle articolazioni dell’anca) e l’abbandono di oggetti estranei (tipicamente strumenti chirurgici e garze) all’interno del paziente. Questi errori non solo possono compromettere la salute del paziente, ma possono anche portare a conseguenze legali significative per le strutture sanitarie coinvolte.
Nel Regno Unito, i dati provvisori del Servizio Sanitario Nazionale (NHS) indicano che tra aprile 2023 e marzo 2024 si sono verificati 370 never events. Negli anni precedenti, le cifre sono state rispettivamente di 384 (2022-23), 407 (2021-22) e 364 (2020-21). Questo implica che, mediamente, si verifica un evento di questo tipo ogni giorno. Sebbene i numeri siano relativamente contenuti rispetto al totale delle procedure effettuate, il dolore e la sofferenza causati a chi vive una di queste esperienze sono incommensurabili.
Negli Stati Uniti, la situazione è preoccupante. Nel 2022 si sono registrati 1.440 never events, mentre nel 2023 si sono attestati a 1.411. Prima di questi anni, il numero di eventi era inferiore a 1.000 all’anno. Nel 2023, il 18% di questi eventi ha portato alla morte del paziente, mentre l’8% ha causato danni permanenti o perdita di funzionalità.
Le Cause degli Errori Medici
Analizzando il caso dell’uomo dell’Alabama, è difficile comprendere come un chirurgo possa confondere la milza con il fegato. L’anatomia umana è una materia fondamentale insegnata fin dai primi anni di studi medici, e la formazione post-laurea si concentra ulteriormente sulle specializzazioni, come chirurgia generale, ortopedia e neurologia. Tuttavia, gli errori chirurgici si verificano per una serie di motivi complessi e multifattoriali.
Un errore comune è la confusione tra i lati sinistro e destro del corpo. La simmetria degli organi può facilmente portare a tali confusioni. Negli studi di urologia, si è riscontrato che oltre il 10% delle lettere cliniche non menzionava il lato malato (8,7%) o indicava il lato sbagliato (3,3%). Inoltre, le immagini radiologiche possono essere visualizzate al contrario, portando a interventi su organi sani anziché su quelli malati. Ad esempio, ci sono stati casi in cui pazienti hanno subito l’asportazione del rene sano invece di quello malato.
Le strutture accoppiate, come i testicoli, sono frequentemente soggette a errori di questo tipo, con conseguenze che possono portare all’infertilità. Analogamente, in campo ginecologico, ci sono stati casi in cui chirurgi hanno rimosso tubi uterini errati, o addirittura ovaie sane, provocando danni irreversibili alla fertilità delle pazienti.
Un’indagine condotta negli Stati Uniti ha mostrato che le specialità chirurgiche più coinvolte in operazioni su siti errati sono state l’ortopedia (35%), seguita dalla neurochirurgia (22%) e dall’urologia (9%). Altri studi hanno confermato che l’ortopedia ha uno dei tassi più elevati di errori chirurgici: il 21% dei chirurghi della mano ha dichiarato di aver operato sul sito sbagliato.
Altri Tipi di Errori
Oltre agli errori legati agli organi, ci sono altre circostanze che possono portare a tragedie, come identità errate o errori burocratici. Ad esempio, un ospedale nel Bronx, New York, ha staccato il supporto vitale dal paziente sbagliato. In un altro caso tragico, una ragazza di 17 anni ha ricevuto un cuore e polmoni di un donatore incompatibili per gruppo sanguigno, morendo poco dopo il trapianto.
Questi tipi di errori raramente vengono pubblicati su riviste mediche, probabilmente a causa delle implicazioni legali. Di conseguenza, i media spesso sono la prima fonte a riportare questi eventi, anche se le notizie tendono a fornire informazioni mediche limitate che potrebbero permettere di apprendere lezioni più ampie.
Le Conseguenze degli Errori Medici
Gli eventi “never event” hanno enormi implicazioni per i pazienti e le loro famiglie, spesso sfociando in risarcimenti significativi. Nel periodo dal 2015 al 2020, il costo dei reclami liquidati dal NHS ha superato i 17 milioni di sterline. A livello globale, tra il 1990 e il 2010, i reclami hanno superato il miliardo e 300 milioni di dollari statunitensi (circa 990 milioni di sterline). Le ripercussioni di questi errori possono essere devastanti, non solo in termini di salute fisica, ma anche di benessere psicologico e finanziario per le famiglie colpite.
Protocolli di Sicurezza
La lotta contro gli eventi “never event” ha visto progressi significativi nel tempo. Nel 2008, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha lanciato la checklist di sicurezza chirurgica, adottata dall’NHS nel 2009. Simili protocolli sono stati utilizzati negli Stati Uniti fin dal 2004. Tali strumenti sono progettati per garantire una maggiore coerenza tra i fornitori di assistenza sanitaria. Dopo l’introduzione della checklist dell’OMS, è stato dimostrato che essa riduce le complicazioni post-operatorie e i decessi del 36%. Nonostante ciò, le statistiche sui never events indicano che c’è ancora molta strada da fare.
Con l’aumento della domanda di assistenza sanitaria, è fondamentale che i sistemi si adattino per garantire che la sicurezza dei pazienti non venga compromessa. Poiché molti di questi errori sono legati a fattori umani, il corretto dimensionamento del personale, la gestione del carico di lavoro e il benessere del personale sono di primaria importanza.
In conclusione, è fondamentale che la comunità medica continui a lavorare per migliorare la sicurezza dei pazienti e ridurre al minimo la possibilità di eventi tragici come quello accaduto all’uomo dell’Alabama. Solo così si potrà garantire un’assistenza sanitaria di qualità e ridurre il numero di errori che dovrebbero semplicemente non accadere.